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NB:
Per partecipare al 3° TROFEO AMATORI RIJEKA bisogna essere iscritti obbligatoriamente alle
prove libere,compilare il modulo sottostante,fare un bonifico bancario di 150 € + 10 d'iscrizione
(solo per la prima volta)spedire assieme alla ricevuta del pagamento il modulo al FAX 040660463
NB:IL PAGAMENTO DEVE ESSERE EFFETUATO ENTRO I 30 GIORNI DALL'EVENTO
BANCA UNICREDIT BANCA
Stefani Tiziana
IBAN: IT 38 G 02008 02204 00000 2749279
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con la vostra prenotazione.
MODULO D'ISCRIZIONE
3°TROFEO AMATORI
*Cognome *Nome_______________________
*Residente in Via____________________________ *N°_______
*Città____________________________ *Provincia_______
*Telefono fisso ___________________ *Cellulare_______________
*E-mail________________________ *Nato il________
*Moto *Cilindrata_________
*Categoria
Inviare il modulo compilato in ogni sua parte al Fax 040 660463
(Ai sensi della disciplina sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento
dei dati personali LEGGE 675/96 - viene rilasciato dall'interessato il consenso ad utilizzare
i dati comunicati)
Data_______________ Firma LEGGIBILE ______________
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